《Operative Neurosurgery 》2018年1月文章速览

本期编译：

牟龙（山东大学齐鲁医院）

张超（山东大学齐鲁医院）

校审：

马翔宇（山东大学齐鲁医院）

往期回顾

牟龙编译部分

病例序列

CASE SERIES

1. sEEG是全岛叶监测的安全方法

sEEG is a Safe Procedure for a Comprehensive Anatomic Exploration of the Insula: A Retrospective Study of 108 Procedures Representing 254 Transopercular Insular Electrodes 

DOI:org/10.1093/ons/opx106

鉴于较高的出血风险，癫痫术前评估较难做到完整的岛叶皮层监测。本研究有两大目的：一、评估岛叶皮层立体定向脑电图（sEEG）监测的手术风险；二、行全岛叶监测的可能性。结论如下：在药物难治性癫痫的术前评估中，经岛盖部置入电极行sEEG可以安全且全面地监测岛叶皮层。

2. 急症行颈动脉支架置入术治疗颈动脉相关进展性卒中

Urgent Carotid Artery Stenting for Carotid-Related Stroke-in-Evolution 

DOI:org/10.1093/ons/opx073

进展性卒中（SIE）是决定急性缺血性脑卒中患者预后的主要因素。目前手术治疗颈内动脉相关性SIE的收益仍存在争议。本文旨在评估颈动脉支架置入术（CAS）是否可作为进展性卒中患者备选治疗方法。结论如下，急症行CAS治疗存在血流动力学障碍的颈动脉相关性SIE是获得良好临床结果的有效方法。

手术细节

OPERATIVE NUANCES

1. 双极切割：获取供体动脉进行组织学研究的一种技术

Bipolar Cutting Method: Another Technique for Harvesting Donor Artery With Histological Investigation 

DOI:org/10.1093/ons/opx086

安全妥当的获取供体头皮血管是任何类型搭桥手术最为关键的步骤。双极切割技术,顾名思义即使用双极电凝使供体动脉轮廓化来获取供体动脉。本文描述了手术过程和双极设置，并展示了手术结果和组织学评价。双极功率设置为电凝模式下50马里单位。在手术显微镜下使用双极分离和电凝供体动脉周围组织。将供体动脉完全轮廓化并提供游离的长度。在受体动脉吻合部位选定后，将供体动脉远端切取适当的长度。对剩余部分供体动脉壁的损伤情况进行组织学研究。将取到的标本纵行切开观察动脉壁的全长并进行HE染色和胶原纤维染色。全部标本均未见动脉壁的热损伤和解剖结构损伤。本研究证实，双极切割技术是一种获取头皮供体血管的安全、实用方法。

工具评估

INSTRUMENTAION ASSESSMENT

1. 使用新型机器人可视化工具代替双目手术显微镜夹闭前交通动脉瘤

Microsurgical Clipping of an Anterior Communicating Artery Aneurysm Using a Novel Robotic Visualization Tool in Lieu of the Binocular Operating Microscope 

DOI:org/10.1093/ons/opx081

几十年来，双目手术显微镜是夹闭颅内动脉瘤的首选可视化工具。本文讨论新近发展的可视化工具，且这些技术进步可能在很多方面优于双目手术显微镜。笔者报道了使用BrightMatterTM伺服系统进行前交通动脉瘤显微夹闭的手术经验。作者认为，此设备可替代双目手术显微镜用于各种颅脑和脊柱手术。

技术评估

TECHNIQUE ASSESSMENT

1. 立体电视在脊柱术中术区配准应用：人体可行性研究

Use of Stereovision for Intraoperative Coregistration of a Spinal Surgical Field: A Human Feasibility Study 

DOI:org/10.1093/ons/opx132

脊柱手术中影像引导的应用受到一些解剖学因素的限制，如椎体间活动和无效的脊柱制动。立体电视提供了一种定位方法。本研究将立体电视介导的图像配准用于人类脊柱外科领域并进行了可行性论证，还评估了该技术的精确度。研究结果表明应用立体电视进行脊柱手术区域的半自动定位是可行的，且精确度至少可与目前的路标定位技术相媲美。

2. 乙状窦后入路迷路后内听道口磨除以显露内听道全长：原理，技巧及应用于保留听力的前庭神经鞘瘤手术的效果

Retrolabyrinthine Meatotomy as Part of Retrosigmoid Approach to Expose the Whole Internal Auditory Canal: Rationale, Technique, and Outcome in Hearing Preservation Surgery for Vestibular Schwannoma 

DOI:org/10.1093/ons/opx091

显微手术中很难显露内听道外侧的末端，因此前庭神经鞘瘤向内听道底部生长是乙状窦后入路听力保留手术的不利因素。本研究提出一种改良迷路后内听道口磨除技术（RLM）可以显露直到内听道底的面听神经全长。本研究显示：乙状窦后入路迷路后内听道口磨除足以达到保留听力的目的，且能充分显露面、听神经内听道段全长。

手术解剖和技术

SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUE

1. 后象限离断术的纤维解剖研究

Posterior Quadrant Disconnection: A Fiber Dissection Study 

DOI:org/10.1093/ons/opx060

对于一部分难治性癫痫患者，后象限离断术是一种非常有效的方法。此技术旨在通过阻断颞顶枕皮层将大脑后部皮层的致痫灶与其余脑组织孤立。本研究旨在描述后象限离断术和相关白质纤维，通过解剖学研究着重强调胼胝体离断范围。其研究结果表明胼胝体的压部和峡部均参与大脑后部癫痫在大脑半球间的扩散。在后象限癫痫手术中，可能需切除胼胝体的后1/3以达到最佳手术效果。

2. 椎静脉丛的颅内交通：颅颈交界区手术和血管内治疗的应用解剖研究

Intracranial Connections of the Vertebral Venous Plexus: Anatomical Study with Application to Neurosurgical and Endovascular Procedures at the Craniocervical Junction 

DOI:org/10.1093/ons/opx080

椎静脉丛与颅内交通的相关研究报道甚少。本研究进行了颅颈交界区的尸头解剖学研究以明确椎静脉丛的颅内交通。所有标本均发现有椎静脉丛，它由位于前（椎前神经节丛）、后（椎体静脉丛）和外侧（椎旁静脉丛）的许多血管交织而成。椎静脉丛的前内侧部最为发达。在33%的标本中，发现一尚未命名的外侧内椎静脉丛连于外侧边缘窦。前外侧椎静脉丛通过斜坡导静脉连于基底静脉丛的占13%；剩余的静脉部分通过寰枕前膜（33%）连于颅内的小穿支，部分在颅骨内并没有明显的连接（53%）。穿过后纵韧带之间的前内静脉丛33%连于边缘窦前半部，20%连于边缘窦前外侧部。后内静脉丛80%连于边缘窦后部，13.3%汇入枕窦。后外静脉丛20%连于舌下神经管静脉，13.3%汇入边缘窦后部。

并发症

COMPLICATION

1. 听神经瘤切除术后的眼部并发症

Ophthalmic Complications Following Acoustic Neuroma Resection 

DOI:org/10.1093/ons/opx071

以往研究表明听神经瘤切除术（ANR）后眼部并发症的发生率较高。本研究旨在明确ANR后眼部并发症转科治疗和二次手术的概率以及不良预后的相关因素。本组ANR后眼部并发症发生率低于先前的报道。提高手术技术、改进术后眼部护理以及面神经监测有助于改善眼部预后。

张超编译部分

病例序列

CASE SERIES

1. sEEG是全岛叶监测的安全方法

sEEG is a Safe Procedure for a Comprehensive Anatomic Exploration of the Insula: A Retrospective Study of 108 Procedures Representing 254 Transopercular Insular Electrodes 

DOI:org/10.1093/ons/opx106

鉴于较高的出血风险，癫痫术前评估较难做到完整的岛叶皮层监测。本研究有两大目的：一、评估岛叶皮层立体定向脑电图（sEEG）监测的手术风险；二、行全岛叶监测的可能性。结论如下：在药物难治性癫痫的术前评估中，经岛盖部置入电极行sEEG可以安全且全面地监测岛叶皮层。

观念、创新和技术

CONCEPTS, INNOVATIONS AND TECHNIQUES

1. 腰大池引流有助于降低高BMI患者内镜下经鼻鞍上脑膜瘤切除术后脑脊液漏风险

Lumbar Drains Decrease the Risk of Postoperative Cerebrospinal Fluid Leak Following Endonasal Endoscopic Surgery for Suprasellar Meningiomas in Patients With High Body Mass Index.

DOI: 10.1093/ons/opx070

在一项25例内镜下经鼻入路治疗鞍上脑膜瘤的队列研究中，两例病人发生了术后脑脊液漏，且该两例病人都曾因BMI指数过高而无法置入腰大池引流管。作者认为对BMI指数较高的病人，留置腰大池引流可以降低鞍上脑膜瘤术后脑脊液漏的发生率。

2. 将尸头灌注模型研究整合至神经外科手术训练（基于血流及脑脊液系统重建）的可行性研究 

Development of a Perfusion-Based Cadaveric Simulation Model Integrated into Neurosurgical Training: Feasibility Based On Reconstitution of Vascular and Cerebrospinal Fluid Systems 

DOI: 10.1093/ons/opx074

南加州大学凯克医学院构建了一种能够完美再现脑血流灌注及脑室脑脊液流动的新尸头模型。目前在该模型上，南加州大学模拟完成了旧有模型无法实现的一些神经外科特殊操作，如处理经鼻内镜手术中颈内动脉损伤（12例），内镜下脑脊液鼻漏修补（6例），颈内颈外动脉搭桥（2例），脑室穿刺（7例），椎板切除并硬脊膜修补（9例），内镜下三脑室底造瘘（12例）。通过对模拟前及模拟后操作评分的对比，所有参与的学员均认为新的灌注模型改善了他们的学习曲线及操作技能。

手术视频

SURGICAL VIDEO

1. 脑干和后组颅神经大血管减压术：3-D手术视频

Macrovascular Decompression of Brainstem and Lower Cranial Nerves: 3-Dimensional Operative Video 

DOI: 10.1093/ons/opx045

迂曲延长的椎基底动脉压迫脑干及颅神经时可造成面肌痉挛等症状，而由于其位置过于深在，普通的teflon垫片难以起到满意的减压效果，因而作者在一例病人中通过远外侧入路并灵活地应用动脉瘤夹将基底动脉固定于斜坡上，最终达到了基底动脉与面神经分离的目的，取得了令人满意的减压效果。

2. 显微镜下切除腓总神经鞘瘤1例：3-D手术视频

Microsurgical Resection of a Common Peroneal Nerve Schwannoma: A 3-Dimensional Operative Video 

DOI: 10.1093/ons/opx066

外周神经鞘瘤大多属于良性肿瘤，其临床症状主要为疼痛或对周围组织的挤压。目前主要的治疗方式为手术切除，在手术过程中应当仔细保护神经的正常功能。作者分享了1例显微镜下腓总神经鞘瘤切除术。通过应用术中电生理监测实现了肿瘤全切及对神经正常功能的完整保护。

3. A1 ACA-SVG-M2 MCA+M2 MCA颅内-颅内双搭桥治疗大脑中动脉巨大动脉瘤1例

Intracranial–Intracranial A1 ACA-SVG-M2 MCA+M2 MCA Double Reimplantation Bypass For a Giant Middle Cerebral Artery Aneurysm: 3-Dimensional Operative Video  

DOI: 10.1093/ons/opx062

双血管搭桥自2006年开始用于治疗血管分叉处常规夹闭困难的动脉瘤，在最初是采用颈内-颈外动脉血管吻合的方式实现搭桥。术者采取翼点入路，取隐静脉（SVG）作为桥接血管。SVG先与大脑前动脉（ACA）行端侧吻合，再与大脑中动脉额干行侧侧吻合，最后通过腔内缝合技术与大脑中动脉颞干行端侧吻合。本术式避免了颈部开口、缩短了桥接血管长度。

4. 导管直角进入行支架辅助栓塞大脑后动脉动脉瘤1例

Orthogonal Catheter Access for Stent Assisted Coiling of Posterior Cerebral Artery Aneurysm  

DOI: 10.1093/ons/opx052

宽基底动脉瘤在栓塞时往往需要借助支架辅助避免弹簧圈脱落进入载瘤血管中。然而当动脉瘤较小或载瘤血管成锐角时，均给支架安放和进一步操作造成困难。在本病例中为治疗一大脑后动脉动脉瘤，术者自左侧椎动脉植入支架，自右侧颈内动脉-后交通动脉放置弹簧圈并最终完成动脉瘤的完美栓塞。本病例着重强调双导管技术和经小动脉途径以避免微导管锐角进入并嵌顿，以致不能完成动脉瘤栓塞。

5. 对侧前纵裂入路切除额叶内侧面动静脉畸形1例

Contralateral Anterior Interhemispheric Approach to Medial Frontal Arteriovenous Malformation: 3-Dimensional Operative Video 

DOI: 10.1093/ons/opx065

以往在切除额叶内侧面动静脉畸形时往往采用的是同侧经纵裂入路（IAIA）的方式，而作者在这里分享了1例对侧经纵裂入路（CAIA）切除额叶内侧面动静脉畸形的病例。通过比较两种入路方式，作者认为CAIA较IAIA可以更加巧妙地利用重力作用显露纵裂深部病变，从而减少手术过程中对脑皮层的破坏，避免术后神经功能相关并发症的发生。

6. A3-A4侧侧吻合治疗前交通动脉瘤栓塞后复发1例

Side-to-Side A3-A4 Bypass after Clip Ligation of Recurrent Coiled Anterior Communicating Artery Aneurysm: 3-Dimensional Operative Video 

DOI: 10.1093/ons/opx059

该患者17年前曾行后交通动脉瘤夹闭术，2年前因前交通动脉瘤行栓塞术。术后出现复发，作者评估患者不适于继续行介入治疗。因而采用双额开颅经纵裂入路夹闭该前交通动脉瘤。术中发现动脉瘤夹闭后，左侧A2段出现狭窄伴血流不畅，遂于术中行双侧胼周动脉侧侧吻合，术后患者恢复良好无明显并发症出现。

7. 夹闭A1宽基底动脉瘤的手术技巧分享

Microsurgical Clipping of Broad Neck A1 Segment Aneurysm: Technical Note: 3-Dimensional Operative Video

DOI: 10.1093/ons/opx068

由于宽基底动脉瘤壁钙化且与周围组织的黏连严重，开颅夹闭较为困难。因而在夹闭宽基底动脉瘤时需要严密的术前、术中规划。本视频作者应用微电流行动脉瘤塑形并充分分离动脉瘤，实现动脉瘤的完美夹闭。

技术病例报道

TECHNICAL CASE REPORT

1. 经皮椎板间入路镜下切除颈椎间孔神经鞘瘤1例

Percutaneous Endoscopic Removal of Cervical Foraminal Schwannoma via Interlaminar Approach: A Case Report 

DOI: 10.1093/ons/opx088

颈椎间孔神经鞘瘤常起源于脊髓神经，由于与椎动脉和脊髓神经关系密切，手术切除很有挑战性。传统手术通常要求切除关节突，并行椎体融合。在这里作者分享了1例单纯椎间孔镜下C3-4间神经鞘瘤切除术，并取得了满意的效果，该报道为目前全球首例。

2. 保护性半透明橡胶垫在切除桥小脑角肿瘤中的应用

The Use of Semitranslucent Rubber Pledgets During Microsurgical Dissection of Cerebellopontine Angle Tumors: Technical Note 

DOI: 10.1093/ons/opx090

切除桥小脑角（CPA）肿瘤时如何避免损伤脑干及颅神经，是术者所面对的最大挑战。在本研究中作者认为在CPA手术中，通过将半透明的橡胶片（裁剪适当的无粉橡胶手套皮）铺设在将要操作的手术区域中，可以达到避免无意中损伤脑干及颅神经的作用。半透明橡胶片既有利于观察术区解剖结构，也可以保持术野的干净整洁，因而可以在CPA肿瘤切除过程中起到一定作用。